COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS NA TÉCNICA DE LASIK/PRK E BENEFÍCIOS DAS LENTES DE CONTATO

COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS NA TÉCNICA DE LASIK/PRK E BENEFÍCIOS DAS LENTES DE CONTATO

Com o desenvolvimento de novas técnicas, principalmente o surgimento do Excimer Laser - (Laser in Situ Keratomileusis), experimentou-se um grande aumento de pacientes na procura de por fim ao uso de lentes e óculos. Este método, Excimer Laser, é mais preciso na remoção de tecido ocular por meio da fotoablação.

No Brasil, o Lasik foi aprovado para o uso clínico tanto pelo Conselho Federal de Medicina quanto pelo Conselho Brasileiro de Oftalmologia após serem mostrados os benefícios e riscos do procedimento.

Dentre os benefícios cita-se a recuperação precoce e conforto do pós operatório. Este procedimento tem sido buscado por pacientes de várias idades desde jovens com 18 anos até idosos, em ambos os sexos, tornando a técnica a mais utilizada e, também a que apresenta mais casos de complicações. Isso pode estar associado a curva de aprendizado que é mais dificil e requer um domínio mais abrangente do emprego dos procedimentos.

 MÉTODO

A avaliação para aplicação da técnica Lasik inicia-se com um exame visual completo de AV s/c e c/c, retinoscopia, refratometria dinâmica e estática e outros mais específicos como tonometria e mapeamento de retina, topografia computadorizada da córnea e paquimetria ultrassônica.

 No mínimo uma semana antes da cirurgia é recomendada a suspensão das lentes de contato. Mas este período pode variar dependedo do tipo das lentes ou da presença de alterações topográficas sugestivas de "warpage" corneano. Assim como pode ser encaminhado para um tratamento profilático devido outra degeneração, conforme necessidade.

A cirurgia é feita com anestesia tópica e o procedimento é considerado rápido.

Após o procedimento, geralmente, os pacientes apresentam AV s/c de 20/20, ou melhor, mas as complicações podem aparecer e variam desde o primeiro dia até mais tardiamente.

As complicações podem aparecer no disco mais conhecido como (flap) com o deslocamento, afinamento ou perfuração central e a mais comum são as dobras, quando julgado necessário, o flap deve ser levantado e lavado para retirada do epitélio. Também pode ocorrer edema epitelial que no início é discreto, mas progride com o passar do tempo.   

^{Figura 1: Dobras de disco em paciente submetido à cirurgia de LASIK}

Estudos descobriram que a córnea é incapaz de se curar completamente após LASIK. As duas fotos abaixo são da mesma córnea. À esquerda, a córnea foi iluminado com uma luz azul depois de colocar um corante no olho. O corante se estabeleceu para a margem do retalho LASIK. Na foto à direita, vê-se a margem de retalho sem corante sob luz normal. O retalho LASIK permanente do mesmo jeito do corte inicial e pode ser levantado caso necessite de retoques na cirurgia que pode colocar o paciente em riscos futuros, problemas oculares e potenciais sujeitos de transplantes corneais.

^{Figura 2: Complicações após cirurgia Lasik}

^{Figura 3: Topografia de córnea normal}

^{Figura 4: Topografia de córnea pós Lasik.}

^{Figura 5: Complicações pós cirurgia Lasik}

^Figura 6: Complicações pós cirurgia Lasik. Infiltrados.

A segunda complicação mais frequente é a presença dos depósitos na interface,  depósitos hemáticos. Estes necessitam de nova intervenção cirúrgica para remoção pois interferem no eixo visual.

Infiltrados subepiteliais também são achados frequentes e normalmente regridem espontaneamente.

Outras queixas que aparecem com o passar do tempo da cirurgia é a diminuição da acuidade visual e a fotofobia, assim como relatos de ceratites epiteliais, aumento da pressão intraocular e crescimento epitelial.

Com o passar do tempo, as complicações mais observadas são a hipo e a hipercorreção. Mais da metade dos casos necessitam de nova cirurgia e alguns casos mais graves até transplante de córnea. Mesmo nesta segunda cirurgia não estão descartados novos vícios como o deslocamento do flap, fotofobia e a própria baixa da acuidade visual.

^{Figura 7: Levantamento do Flap pós Lasik.}

Fonte: http://www.lasikcomplications.com/risks.htm

Frequentemente os pacientes chegam para avaliação e perguntam se o PRK é mais seguro do que LASIK.

PRK traz riscos semelhantes ao LASIK, exceto para complicações do flap. Muitos cirurgiões agora usam um medicamento de quimioterapia chamado mitomicina-C (MMC) ao executar PRK para evitar embaçamento. MMC leva a morte celular e efeitos nefastos em longo prazo.

Além disso, alguns especialistas especulam que a destruição permanente de membrana de Bowman durante PRK pode levar a complicações tardias, já que esta membrana é uma barreira protetora entre o ambiente e o estroma corneal.

Muitos pacientes relatam que após PRK tiveram um mau resultado com embaçamento, olhos secos, visão noturna e problemas são as queixas mais comuns.

 Óculos e lentes de contato são as melhores opções e mais seguras.

DISCUSSÃO

A técnica de LASIK é um procedimento rápido e pouco doloroso para o paciente, inicialmente. Por essas razões e pela busca da melhora visual e pôr fim ao uso de óculos ou lentes tem sido bem aceita com crescente aumento da procura. Contudo, ainda apresenta inúmeras complicações que devem ser lembradas e apresentadas antes de recomendar ao paciente e este então optar pelo procedimento.

^{Figura 8: Lasik pós ceratotomia radial, flap esquerdo totalmente descolado como podemos observar na posição do relógio de 6, 10 horas.}

Em muitos casos, complicações mais graves como olho seco severo e a perda total do epitélio, é necessário intervir com a adaptação de lentes de contato que restaure a superfície ocular e mantenha a película lacrimal banhando a córnea como observamos na figura.

^{Figura 9: Foto mostrando a córnea, película lacrimal e lentes de Contato}

Como se observa na figura 9 a córnea totalmente doente sendo banhada pela película lacrimal na adaptação de lentes esclerais.

Alguns autores relacionam as complicações pela aplicação da técnica de Lasik ao vácuo insuficiente durante o corte ou a prévia de outras cirurgias e as ceratites associadas a infiltrado estromal. Epidemiologista associam esta causa a liberação de toxina de flora Gram negativa, presente na água destilada armazenada em autoclaves.

Destaca-se que para aplicação desta técnica é necessário um bom conhecimento da técnica por parte do cirurgião, assim como uma avaliação pré-operatória da retina, por meio do exame de mapeamento com análise de periferia, pois é comum a incidência de alterações vítreo-retinianas submetidos à técnica de LASIK e que podem evoluir para um descolamento de retina regmatogênico ou outras alterações retinianas.

CONCLUSÃO

Este método é irreversível e como toda cirurgia oferece riscos ao paciente durante o processo e neste caso especialmente pós cirurgia. As lentes de contato Rígidas Gás Permeáveis (RGP) por sua vez podem fornecer uma melhora visual tanto quanto o Lasik e o PRK, porém com mais segurança.

 

^{Figura 10: Lentes RGP adaptada para qualquer tipo de problema e complicações pós cirúrgicas.}

Existem muitos relatos que após a cirurgia o paciente teve que voltar a utilizar óculos e com elevado grau em decorrência de complicações cirúrgicas. Sendo que em casos extremos, um transplante de córnea é um último recurso e nem sempre se traduz em melhoria da visão.

É importante lembrar que a LASIK é uma cirurgia eletiva. Não há nenhuma indicação salvo em distrofias de córnea. Os riscos são reais e é importante se avaliar os riscos a curto, médio e longo prazo. Ainda hoje as lentes de contato são as melhores alternativas e as mais seguras.

Prof. Sergey Cusato Jr. O.D Msc FIBTPLC e FIACLE

Professor Sergey Cusato Jr OD MSc Vis Sci, FIACLE, FIBTPLC, ALOCM. Diretor do Instituto Brasileiro de Treinamento e Pesquisa em Lentes de Contato. Membro do Bord da Academia Latino Americana de Ortoqueratologia e Controle da Miopía. F.I.A.C.L.E International Association of Contact Lenses Educators. MBCLA British Contact Lens Association. MCLSA Contact Lens Society of America. MSLS. Scleral Lenses Association, MOAA Orthokeratology Academy of America.

REFERÊNCIAS

FORSETO AS, NOSÉ RAM, NOSÉ W. PRK versus LASIK para correção de miopia baixa e moderada. Arq Bras Oftalmol 2000;63:257-62.     

GIMBEL HV, et al. Incidence and management of intraoperative and postoperative complications in 1000 consecutive laser in situ keratomileusis cases. [commented on Ophthalmology 1999;106:1455-7] Ophthalmology 1998;105:1839-48.        

PALLIKARIS IG, et al. A corneal flap technique for laser in situ keratomileusis. Human studies. Arch Ophthalmol 1991;109:1699-702.

PIRZADA WA, KALAAWRY H. Laser in situ keratomileusis for myopia of -1 to -3.50 diopters. J Refract Surg 1997;13(5 Suppl):425-6.         

STULTING RD, et al. Complications of laser in situ keratomileusis for the correction of myopia. Ophthalmology 1999;106:13-20.         

TROKEL SL, SRINIVASAN R, BRAREN B. Excimer laser surgery of the cornea. Am J Ophthalmol 1983;96:710-5.



FONTE: http://www.ibtplc.com.br/ArtigosDetalhes.aspx?idArtigo=46

Terapia Visual Comportamental – Habilidades e Sintomas

Terapia Visual Comportamental – Habilidades e Sintomas

O conceito de terapia visual que utilizamos dentro da optometria comportamental é muito mais amplo do que se pode imaginar como “fisioterapia ocular” ou “exercícios para os olhos”.

Em função dos resultados obtidos no exame optométrico, de percepção, processamento da informação visual e das necessidades escolares, acadêmicas, laborais ou ócio do paciente o optometrista comportamental prepara um programa personalizado de exercícios orientados a desenvolver e potenciar ao máximo as habilidades visuais e a integração dessas habilidades com o resto dos sentidos: audição, equilíbrio, ritmo, etc. Com a aplicação desse programa conseguimos mudar a maneira de utilizar o sistema visual e como consequência melhoramos o rendimento escolar, laboral ou esportivo e ainda reduzimos ou eliminamos os sintomas que apresentava inicialmente o paciente. Ou seja, criamos novos esquemas cerebrais, criamos uma nova maneira de ver.

Ao finalizar o programa, através da repetição de exercícios específicos, conseguiremos automatizar e integrar essas mudanças que formarão parte do paciente sem que ele tenha que fazer nada para mantê-las e sem medo de que os problemas voltem a aparecer.

Vejamos as principais habilidades visuais que podemos melhorar com a terapia visual comportamental:

Acomodação

A acomodação é a capacidade do olho para poder enfocar (ver nítido) à distância que olhamos. Num sistema visual eficaz deve existir uma boa:

• Flexibilidade de acomodação: para fazer mudanças de enfoque de perto - longe e longe – perto de uma maneira rápida e eficaz.
• Amplitude acomodativa: para poder manter a acomodação durante um período prolongado de trabalho de perto sem cansar-nos.

Quando nosso cérebro não envia a ordem adequada, a musculatura encarregada dessa função não se contrai ou relaxa o suficiente e podem aparecer os seguintes sintomas:

• Visão embaçada
• Fadiga visual ou dores de cabeça durante ou depois à leitura
• Aumento do tempo necessário para copiar do quadro-negro
• Rejeição aos trabalhos de perto
• Compreensão da leitura reduzida
• 
  

Movimentos oculares

A oculomotricidade é a capacidade de mover os olhos de uma maneira suave e precisa para seguir um objeto em movimento, ler um texto ou mudar o olhar entre um objeto e outro. Existem dois tipos de movimentos:

• Seguimentos: para seguir um objeto em movimento
• Sacádicos: para saltar, de uma maneira precisa, o olhar de um objeto a outro

Movimentos oculares bem integrados permitem rapidez e precisão para mudar de linha na leitura, para mudar o olhar do quadro-negro para o caderno e são fundamentais na pratica de esportes que se necessite esse tipo de habilidade.

O controle oculomotor está totalmente relacionado com a conservação da atenção, atenção dividida (capacidade de realizar várias atividades simultaneamente) e com a habilidade de filtrar a atenção adequada.

Os problemas de oculomotricidade são muito frequentes principalmente em crianças com problemas de aprendizagem e déficit de atenção. Os sintomas associados são:

·         Usar o dedo como marcador

·         Perder-se ao ler

·         Omitir palavras ao ler

·         Leitura lenta

·         Baixa compreensão da leitura

·         Dificuldade para pegar, rebater ou chutar uma bola

 Binocularidade

A Binocularidade é a capacidade visual para que os olhos trabalhem simultaneamente de uma maneira precisa e coordenada, proporcionando uma visão confortável. Para conseguir isso, os olhos devem ter habilidades similares para poder trabalhar como se fossem um só. Um controle inadequado da binocularidade pode produzir os seguintes sintomas:

·         Desvio de um ou ambos os olhos (estrabismo)

·         Visão dupla

·         Visão em 3D (estereopsia) reduzida

·         Supressão da visão de um olho

·         Cansaço visual ou dores de cabeça

·         Evitar trabalhos de perto

·         Compreensão de leitura reduzida

                                                                              

Cognição

A cognição é a capacidade de processar a informação a partir da percepção e do conhecimento adquirido. Isso permite interpretar, processar e formar modelos que representam nossa realidade. Diante de uma cognição deficiente podemos encontrar os seguintes sintomas

·           Problemas para dar ou receber ordens

·           Dificuldades com a leitura e matemáticas

·           Dificuldades com a relação espaço-tempo

·           Déficit na lógica e solução de problemas

·           Comportamento imaturo

·           Falta de confiança

·           Estratégias compensatórias diante de um conceito

Pensamento Visual

O pensamento visual é a relação entre o movimento e a visão. Existem três eixos sobre o qual se baseia qualquer movimento: horizontal, vertical e transversal. O entendimento desses 3 eixos definirá o conhecimento do espaço interno do paciente e isso lhe permitirá um melhor conhecimento do espaço externo e sua relação com ele. Um pensamento visual mal estruturado pode provocar:

• Problemas para copiar
• Problemas para girar
• Problemas com inversões

Integração visual-motora

A integração visual-motora é a sincronização dos olhos com o resto do corpo. Quer dizer, nossa visão trabalha como guia oferecendo uma informação para o resto do corpo para que os movimentos sejam exatos e precisos. Está bastante relacionado com a binocularidade e á fundamental em habilidades escolares como a leitura, recortar, pintar, copiar. Também muito importante em habilidades esportivas como: chutar, rebater, arremessar, mirar.

Uma integração visual-motora deficiente pode provocar:

• Caligrafia de má qualidade
• Psicomotricidade fina deficiente
• Baixo rendimento esportivo

A terapia visual comportamental trabalha com exercícios para que o paciente possa:

·         Igualar a capacidade de enfoque de cada olho e conseguir um enfoque contínuo binocular a qualquer distância

·         Mover seus olhos de maneira suave e precisa sem esforço

·         Potencializar ao máximo o trabalho coordenado dos olhos e a tridimensionalidade

·          Formar novos esquemas que permitam ter um maior desenvolvimento em todos os níveis de processamento cognitivo

·         Entender em seu próprio corpo os giros sobre os três eixos, a projeção no espaço de giros sobre esses eixos e por ultimo a combinação entre eles

·         Ter uma idéia clara do que é número, fração, divisão, multiplicação para que as matemáticas não sejam memorizadas, e sim entendias como conceito e seja capaz de visualizá-la

A terapia visual comportamental é uma forma de tratamento neurofisiológico para desordens ou disfunções, não para patologias, cujo propósito é desenvolver, melhorar e intensificar as capacidades visuais das pessoas. São tratamentos personalizados segundo o problema e/ou demanda do paciente.

Enro Gustavo Venturella

Diretor Geral do Instituto Thea

Especialista em Optometria Comportamental e Terapia Visual

Pós-graduado em Desenvolvimento Infantil