COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS NA TÉCNICA DE LASIK/PRK E BENEFÍCIOS DAS LENTES DE CONTATO

COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS NA TÉCNICA DE LASIK/PRK E BENEFÍCIOS DAS LENTES DE CONTATO

Com o desenvolvimento de novas técnicas, principalmente o surgimento do Excimer Laser - (Laser in Situ Keratomileusis), experimentou-se um grande aumento de pacientes na procura de por fim ao uso de lentes e óculos. Este método, Excimer Laser, é mais preciso na remoção de tecido ocular por meio da fotoablação.

No Brasil, o Lasik foi aprovado para o uso clínico tanto pelo Conselho Federal de Medicina quanto pelo Conselho Brasileiro de Oftalmologia após serem mostrados os benefícios e riscos do procedimento.

Dentre os benefícios cita-se a recuperação precoce e conforto do pós operatório. Este procedimento tem sido buscado por pacientes de várias idades desde jovens com 18 anos até idosos, em ambos os sexos, tornando a técnica a mais utilizada e, também a que apresenta mais casos de complicações. Isso pode estar associado a curva de aprendizado que é mais dificil e requer um domínio mais abrangente do emprego dos procedimentos.

 MÉTODO

A avaliação para aplicação da técnica Lasik inicia-se com um exame visual completo de AV s/c e c/c, retinoscopia, refratometria dinâmica e estática e outros mais específicos como tonometria e mapeamento de retina, topografia computadorizada da córnea e paquimetria ultrassônica.

 No mínimo uma semana antes da cirurgia é recomendada a suspensão das lentes de contato. Mas este período pode variar dependedo do tipo das lentes ou da presença de alterações topográficas sugestivas de "warpage" corneano. Assim como pode ser encaminhado para um tratamento profilático devido outra degeneração, conforme necessidade.

A cirurgia é feita com anestesia tópica e o procedimento é considerado rápido.

Após o procedimento, geralmente, os pacientes apresentam AV s/c de 20/20, ou melhor, mas as complicações podem aparecer e variam desde o primeiro dia até mais tardiamente.

As complicações podem aparecer no disco mais conhecido como (flap) com o deslocamento, afinamento ou perfuração central e a mais comum são as dobras, quando julgado necessário, o flap deve ser levantado e lavado para retirada do epitélio. Também pode ocorrer edema epitelial que no início é discreto, mas progride com o passar do tempo.   

^{Figura 1: Dobras de disco em paciente submetido à cirurgia de LASIK}

Estudos descobriram que a córnea é incapaz de se curar completamente após LASIK. As duas fotos abaixo são da mesma córnea. À esquerda, a córnea foi iluminado com uma luz azul depois de colocar um corante no olho. O corante se estabeleceu para a margem do retalho LASIK. Na foto à direita, vê-se a margem de retalho sem corante sob luz normal. O retalho LASIK permanente do mesmo jeito do corte inicial e pode ser levantado caso necessite de retoques na cirurgia que pode colocar o paciente em riscos futuros, problemas oculares e potenciais sujeitos de transplantes corneais.

^{Figura 2: Complicações após cirurgia Lasik}

^{Figura 3: Topografia de córnea normal}

^{Figura 4: Topografia de córnea pós Lasik.}

^{Figura 5: Complicações pós cirurgia Lasik}

^Figura 6: Complicações pós cirurgia Lasik. Infiltrados.

A segunda complicação mais frequente é a presença dos depósitos na interface,  depósitos hemáticos. Estes necessitam de nova intervenção cirúrgica para remoção pois interferem no eixo visual.

Infiltrados subepiteliais também são achados frequentes e normalmente regridem espontaneamente.

Outras queixas que aparecem com o passar do tempo da cirurgia é a diminuição da acuidade visual e a fotofobia, assim como relatos de ceratites epiteliais, aumento da pressão intraocular e crescimento epitelial.

Com o passar do tempo, as complicações mais observadas são a hipo e a hipercorreção. Mais da metade dos casos necessitam de nova cirurgia e alguns casos mais graves até transplante de córnea. Mesmo nesta segunda cirurgia não estão descartados novos vícios como o deslocamento do flap, fotofobia e a própria baixa da acuidade visual.

^{Figura 7: Levantamento do Flap pós Lasik.}

Fonte: http://www.lasikcomplications.com/risks.htm

Frequentemente os pacientes chegam para avaliação e perguntam se o PRK é mais seguro do que LASIK.

PRK traz riscos semelhantes ao LASIK, exceto para complicações do flap. Muitos cirurgiões agora usam um medicamento de quimioterapia chamado mitomicina-C (MMC) ao executar PRK para evitar embaçamento. MMC leva a morte celular e efeitos nefastos em longo prazo.

Além disso, alguns especialistas especulam que a destruição permanente de membrana de Bowman durante PRK pode levar a complicações tardias, já que esta membrana é uma barreira protetora entre o ambiente e o estroma corneal.

Muitos pacientes relatam que após PRK tiveram um mau resultado com embaçamento, olhos secos, visão noturna e problemas são as queixas mais comuns.

 Óculos e lentes de contato são as melhores opções e mais seguras.

DISCUSSÃO

A técnica de LASIK é um procedimento rápido e pouco doloroso para o paciente, inicialmente. Por essas razões e pela busca da melhora visual e pôr fim ao uso de óculos ou lentes tem sido bem aceita com crescente aumento da procura. Contudo, ainda apresenta inúmeras complicações que devem ser lembradas e apresentadas antes de recomendar ao paciente e este então optar pelo procedimento.

^{Figura 8: Lasik pós ceratotomia radial, flap esquerdo totalmente descolado como podemos observar na posição do relógio de 6, 10 horas.}

Em muitos casos, complicações mais graves como olho seco severo e a perda total do epitélio, é necessário intervir com a adaptação de lentes de contato que restaure a superfície ocular e mantenha a película lacrimal banhando a córnea como observamos na figura.

^{Figura 9: Foto mostrando a córnea, película lacrimal e lentes de Contato}

Como se observa na figura 9 a córnea totalmente doente sendo banhada pela película lacrimal na adaptação de lentes esclerais.

Alguns autores relacionam as complicações pela aplicação da técnica de Lasik ao vácuo insuficiente durante o corte ou a prévia de outras cirurgias e as ceratites associadas a infiltrado estromal. Epidemiologista associam esta causa a liberação de toxina de flora Gram negativa, presente na água destilada armazenada em autoclaves.

Destaca-se que para aplicação desta técnica é necessário um bom conhecimento da técnica por parte do cirurgião, assim como uma avaliação pré-operatória da retina, por meio do exame de mapeamento com análise de periferia, pois é comum a incidência de alterações vítreo-retinianas submetidos à técnica de LASIK e que podem evoluir para um descolamento de retina regmatogênico ou outras alterações retinianas.

CONCLUSÃO

Este método é irreversível e como toda cirurgia oferece riscos ao paciente durante o processo e neste caso especialmente pós cirurgia. As lentes de contato Rígidas Gás Permeáveis (RGP) por sua vez podem fornecer uma melhora visual tanto quanto o Lasik e o PRK, porém com mais segurança.

 

^{Figura 10: Lentes RGP adaptada para qualquer tipo de problema e complicações pós cirúrgicas.}

Existem muitos relatos que após a cirurgia o paciente teve que voltar a utilizar óculos e com elevado grau em decorrência de complicações cirúrgicas. Sendo que em casos extremos, um transplante de córnea é um último recurso e nem sempre se traduz em melhoria da visão.

É importante lembrar que a LASIK é uma cirurgia eletiva. Não há nenhuma indicação salvo em distrofias de córnea. Os riscos são reais e é importante se avaliar os riscos a curto, médio e longo prazo. Ainda hoje as lentes de contato são as melhores alternativas e as mais seguras.

Prof. Sergey Cusato Jr. O.D Msc FIBTPLC e FIACLE

Professor Sergey Cusato Jr OD MSc Vis Sci, FIACLE, FIBTPLC, ALOCM. Diretor do Instituto Brasileiro de Treinamento e Pesquisa em Lentes de Contato. Membro do Bord da Academia Latino Americana de Ortoqueratologia e Controle da Miopía. F.I.A.C.L.E International Association of Contact Lenses Educators. MBCLA British Contact Lens Association. MCLSA Contact Lens Society of America. MSLS. Scleral Lenses Association, MOAA Orthokeratology Academy of America.

REFERÊNCIAS

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FONTE: http://www.ibtplc.com.br/ArtigosDetalhes.aspx?idArtigo=46